skip to Main Content
Werk-Vitaal is partner van het Ziekenhuis VieCuri

    Deel 1 | Persoonlijke gegevens

    * waar wij u tijdens uw ziekte kunnen bereiken

    Deel 2 | Persoonlijk functioneren ( graag aankruisen )

    1. Ik kan me concentreren op één informatiebron (boek, krant, documentaire op televisie of radio).

    Ik heb hier geen moeite meeDit lukt mij niet langer dan een half uurDit lukt mij niet langer dan 5 minuten. Ik kan bv een reclamefolder bekijken, kijken naar reclamespots op televisie of een reclamespot op de radio beluisteren.

    2. Ik kan mijn aandacht verdelen over meerdere zaken zoals zelf met de auto rijden of fietsen in druk verkeer. Je kunt b.v. met iemand praten en tegelijkertijd aantekeningen maken.

    Ik heb hier geen moeite mee.Ik kan dit niet langer dan een half uur maar het lukt mij wel om dit meer dan 5 minuten te doen.Dit lukt mij helemaal niet. Ik kan b.v. niet een drukke straat oversteken.

    3. Ik kan me normaal dingen herinneren welke voor mij relevant zijn. Kun je dingen gemakkelijk onthouden? Voorbeeld: je kunt naar de supermarkt zonder op te schrijven welke boodschappen je nodig hebt.

    Ik heb hier geen moeite meeDit lukt je wel maar dan moet je wel dingen apart opschrijven als geheugensteun.Dit lukt je niet. Je kunt je alledaagse dingen niet herinneren en het helpt ook niet om deze op te schrijven omdat het te veel is.

    4. Ik kan mijn eigen mogelijkheden en beperkingen redelijk goed inschatten.

    Ik heb hier geen moeite meeJe overschat meestal ernstig je eigen mogelijkhedenJe overschat meestal ernstig je eigen beperkingen

    5. Ik kan in het dagelijks leven op tijd opstaan, mezelf wassen en aankleden, het ontbijt en andere maaltijden klaarmaken, boodschappen doen, de huisdeur afsluiten, op tijd op afspraken verschijnen ( b.v. op tijd op je werk komen ). Hiermee bedoelen we doelmatig handelen.

    Ik heb hier geen moeite meeHet lukt mij niet om op tijd te beginnen met koken, mezelf te wassen, op tijd te vertrekken om op tijd op mijn werk te zijn etc.Ik heb er moeite mee om acties in de juiste volgorde te doenIk heb er moeite mee om na te gaan of het koken goed gaat of dat ik me heb gewassen voordat ik me aankleed of dat ik de deur op slot heb gedaan etc. Ik controleer het verloop van mijn acties niet.Ik stop soms niet met koken of mezelf te wassen omdat ik gewoon er niet bij stil sta dat ik al klaar ben

    6. Ik kan zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering). B.v. je moet op tijd op een afspraak komen bij een dokter.

    Ik heb hier geen moeite mee.Ik neem meestal geen eigen initiatief. Als iemand er mij niet op wijst dan ga ik niet naar deze afspraak.Ik heb meestal geen doel. Volgens mij hoef ik helemaal niet op tijd daar te zijn.Ik ben niet in staat om te bedenken hoe ik een doel kan bereiken. Zal ik met de bus of op de fiets gaan.Ik kan niet besluiten welke manier het beste is om een doel te bereiken. Ik weet nu niet wat handiger is de bus of de fiets.Ik heb meestal niet in de gaten dat een bepaalde manier niet werkt. Ik ga met de bus maar zie dat deze niet in de buurt van de plaats van mijn afspraak stopt.Ik kan in dat geval meestal ook niet bedenken wat een betere manier is om mijn doel te bereiken. Had ik dan niet beter de fiets kunnen nemen of toch niet. Ik heb iemand nodig die mij zegt hoe ik mijn doel wel kan bereiken.Ik vraag ook anderen niet om hulp.

    7. Ik heb in mijn dagelijks leven een normaal handelingstempo.

    Dat klopt, ik ben niet trager dan normaal het geval is.Mijn handelingstempo is aanmerkelijk vertraagd.

    8. Ik ervaar geen beperkingen in het persoonlijk functioneren / dagelijks functioneren.

    Dat kloptDat klopt niet

    9. Ik heb specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in mijn werk. (is het functioneren in arbeid door de genoemde beperkingen, of het daarop gerichte compensatiegedrag, afhankelijk van specifieke voorwaarden?)

    Nee er zijn geen voorwaarden aan het functioneren in mijn werk.Ik heb concrete opdrachten en/of een voorgeschreven duidelijke uitvoeringswijze nodig in mijn werk.Ik heb werk nodig wat elke dag ongeveer hetzelfde is of taken welke ik op dezelfde wijze kan uitvoeren.Ik heb het nodig dat iemand mij taken geeft en zegt wat ik moet doen b.v. door een leidinggevende. Deze moet mij goed kunnen begeleiden.Ik moet in mijn werk niet worden afgeleid doordat anderen b.v. collega’s bezig zijn met hun werkzaamheden.Ik heb werkomstandigheden nodig welke iedere dag hetzelfde zijn en waar niet dingen ineens anders zijn.Ik moet in mijn werk niet worden gestoord door collega’s of klanten of anderen.Ik kan niet werken wanneer er vaak productiepieken zijn of dat mijn werkzaamheden gereed moeten zijn.Ik kan niet onder een hoge tijdsdruk werken. Voorbeeld: je werkt aan een lopende band die heel snel gaat. Of je werkt in de keuken van een druk restaurant. Of je moet in heel korte tijd een artikel schrijven.Er bestaat een gevaar voor mijn eigen gezondheid wanneer ik mijn eigen werk ga doen. Denk hierbij aan infectiegevaar, of kans op een ongeluk.

    Deel 3 | Sociaal functioneren (graag aankruisen)

    1. Ik kan goed scherp zien. Het maakt niet uit of je een bril of contactlenzen draagt.

    JaNee

    2. Ik kan goed geluiden horen. Heb je een gehoorapparaat en kun je daar goed mee horen vul dan ja in.

    JaNee

    3. Ik kan goed spreken. Ik kan me duidelijk verstaanbaar maken. Het maakt niet uit als je (nog) niet zo goed Nederlands kunt spreken. Het gaat erom of je duidelijk kunt aangeven wat je bedoelt. In het Nederlands, of in een andere taal.

    JaHet spreken gaat op dit moment moeilijk

    4. Ik heb in het dagelijks leven geen moeite met schrijven. Ik heb een goede schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid. Het maakt niet uit als je (nog) niet zo goed Nederlands kunt schrijven. Het gaat erom of je duidelijk kunt opschrijven wat je bedoelt. In het Nederlands, of in een andere taal.

    JaHet schrijven gaat op dit moment moeilijk

    5. Ik heb in het dagelijks leven geen moeite met lezen. Ik begrijp het en kan ook aan iemand een tekst voorlezen. Het maakt niet uit als je (nog) niet zo goed Nederlands kunt lezen. Het gaat erom of je begrijpt wat er staat. In het Nederlands, of in een andere taal.

    JaHet lezen gaat op dit moment moeilijk

    6. Ik kan me meestal wel inleven in emotionele problemen van anderen. Maar ik kan hier ook wel afstand van nemen.

    JaNee, ik trek me de problemen van anderen op dit moment erg aan.

    7. Ik kan normaal over mijn eigen gevoelens praten.

    JaNee, waardoor ik soms wat vreemd op iemand over kan komen. B.v. ik zeg niets of ik begin te huilen, veel en snel te spreken etc.

    8. Ik in het algemeen wel omgaan met agressieve of onredelijke mensen. Ik blijf rustig en raak er niet door van slag.

    JaNee, dit lukt me momenteel niet.

    9. Ik kan met anderen samenwerken ( werken in teamverband ).

    JaNee

    10. Ik kan autorijden of fietsen, of zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer. Het gaat er niet om dat je het openbaar vervoer leuk of betaalbaar vindt. Maar of je fysiek en/of mentaal in staat bent om met een bus, tram, trein en/of metro te reizen.

    JaNee ik ben voor vervoer aangewezen op hulp van anderen

    11. Ik kan goed omgaan met mensen die hulp of advies van je willen (patiënten/cliënten)? Dus zonder dat je gespannen of angstig wordt. Of erover gaat piekeren of er slecht van slaapt. Denk daarbij aan het werken in een winkel of aan een balie werken.

    JaNee

    12. Ik ben aangewezen op werk waarin ik zo nodig terug kan vallen op directe collega’s of leidinggevenden. Ik kan niet alleen werken of waar ik alleen moet beslissen.

    JaNee

    13. Ik ben aangewezen op werk waarin ik meestal geen direct contact met collega’s heb.

    JaNee

    14. Ik ben aangewezen op werk waarin ik geen leiding hoef te geven.

    JaNee

    Deel 4 | Werkomstandigheden (graag aankruisen)

    Waar kun je niet werken? Het gaat er hierbij om dat je echt niet kunt werken op deze werkplek. Het gaat er niet om of je het onplezierig vindt om hier te werken.

    1. Ik kan werken onder omstandigheden waarbij het 35 graden Celsius is of warmer. Denk hierbij aan werk waarbij je een oven gebruikt.

    JaNee

    2. Ik kan werken onder omstandigheden dat het koud is. Dit is meer dan -15 graden Celsius.

    JaNee

    3. Ik kan werken in een omgeving waar het af en toe tocht.

    JaNee

    4. Ik kan hiermee niet werken omdat je er klachten van krijgt (bijvoorbeeld omdat je er allergisch voor bent)?
    Je kunt meerdere antwoorden kiezen.

    DrukinktGassen of dampenGel, haarlak, shampoo, haarverfGiftige of bijtende stoffen, lijmstoffenMenselijke of dierlijke lichaamsstoffenRoom of glazuurSchoonmaakmiddelenStof of vuilVerf of oplosmiddelVleessappenVuilnisWaterIk kan met al deze stoffen werken

    5. Ik kan een bepaald soort werkkleding niet dragen, omdat ik er bijvoorbeeld niet goed in kan werken of er klachten van krijgt. Het gaat er niet om wat je niet prettig of fijn vindt om te dragen, maar om wat je echt niet kunt dragen.
    Je kunt meerdere antwoorden kiezen.

    DuikerspakLasbril, stofbril, veiligheidsbril(Las)helmHandschoenen, armbeschermersKnielappen of beenbeschermersLaarzenMondkapjeOordoppenPet, hoofddoek, muts, haarnetjeRegenpakSchoenen met stalen neuzen (bijvoorbeeld legerschoenen)Steriele kledingStofmasker, spuitmasker of gasmaskerLoodschort/-jasBrandvertragend pakIk kan al deze werkkleding dragen

    6. Ik kan werken met gereedschap dat trilt. Bijvoorbeeld een (schuur)machine, drilboor of een tractor.

    JaNee

    7. Ik kan werken in een werkomgeving waar sprake is van lawaai zonder dat ik daar last van heb.

    JaNee

    Deel 5 | Lichamelijke mogelijkheden en belemmeringen ( graag aankruisen)

    Waar kun je niet werken? Het gaat er hierbij om dat je echt niet kunt werken op deze werkplek. Het gaat er niet om of je het onplezierig vindt om hier te werken.

    1. Wat kun je met je handen en/of je vingers? Als je rechtshandig bent, beantwoord deze vraag dan voor je rechterhand. Ben je linkshandig, beantwoord deze vraag dan voor je linkerhand.
    Je kunt meerdere antwoorden kiezen.

    Ik kan grote bewegingen met mijn handen en/of vingers makenIk kan kracht zetten met mijn handen en/of vingersIk kan hele kleine en precieze bewegingen met mijn vingers makenIk kan steeds dezelfde kleine bewegingen maken (bijv. garnalen pellen)Ik kan geen van bovengenoemde bewegingen maken met mijn handen of vingers

    2. Ik kan met mijn vingers voelen of iets ruw of glad is.

    JaNee

    3. Hoelang kun je met een toetsenbord en computermuis werken? Dit mag ook een aangepast toetsenbord en/of een aangepaste muis zijn. Handig om te weten: de meeste mensen kunnen langer dan 4 uur per dag met een toetsenbord en muis werken.
    Kies één antwoord.

    Maximaal 30 minutenMaximaal 1 uurMaximaal 4 uurMeer dan 4 uur

    4. Kun je je armen strekken (lang maken)? Voorbeeld: stofzuigen

    JaNee

    5. Kun je voorover buigen zonder dat je b.v. last of pijn aan je rug krijgt?

    JaNee

    6. Ik kan mijn romp tenminste 45 graden draaien. Dit is b.v. achterom kijken op de fiets, voorin de auto zitten en een tas van de achterbank pakken ).

    JaNee

    7. Hoeveel kilo kun je duwen of trekken? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm.
    Kies één antwoord.

    Maximaal 5 kilo (bijvoorbeeld een deur met een veer)Maximaal 10 kilo (bijvoorbeeld een vuilniscontainer)Maximaal 15 kilo (bijvoorbeeld een klemmende deur)Meer dan 15 kilo (bijvoorbeeld een auto aanduwen)

    8. Hoeveel kilo kun je tillen of dragen? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm.
    Kies één antwoord.

    Maximaal 1 kilo (een pak melk)Maximaal 5 kilo (een zak aardappelen)Maximaal 10 kilo (een emmer gevuld met water)Maximaal 15 kilo (een magnetron)Meer dan 15 kilo

    9. Ik kan zo nodig tijdens elk uur van de werkdag frequent voorwerpen van ruim 1 kg hanteren (orderverzamelaar).

    JaNee

    10. Kun je regelmatig 15 kilo tillen? Minimaal een uur per dag, ongeveer 10 keer per uur.

    JaNee

    11. Kun je je hoofd op verschillende manieren bewegen? Voorbeeld: ja knikken, je oor naar je schouder brengen, achter je kijken zonder je lijf te draaien.

    JaNee

    12. Hoelang kun je lopend werken? Voorbeeld: je werkt achter een bar waar je heen en weer moet lopen. Maar je kan wel af en toe stilstaan. Normaal kan een mens gedurende het merendeel van de werkdag lopen ( b.v. een postbode)
    Kies één antwoord.

    Maximaal 30 minutenMaximaal 1 uurMaximaal 2 uurMaximaal 4 uurLanger dan 4 uur

    13. Kun je een trap op en af lopen?

    JaNee

    14. Kun je een ladder op en af klimmen?

    JaNee

    15. Ik kan minimaal 5 minuten hurken en knielen?

    JaNee

    Deel 6 | Statische houdingen/ houdingen waarbij op één plaats blijft

    1. Hoe lang kun je zittend werken? Voorbeeld: je werkt aan een bureau en je kan af en toe pauze nemen. Of je af en toe uitrekken. Normaal kan een mens gedurende het merendeel van de werkdag zitten.
    Kies één antwoord.

    Maximaal 30 minutenMaximaal 1 uurMaximaal 4 uurLanger dan 4 uur

    2. Hoe lang kun je staand werken? Voorbeeld: je staat aan een lopende band. En je kan af en toe ook een stap naar voren, achteren, links of rechts doen. Normaal kan een mens gedurende het merendeel van de werkdag staan.
    Kies één antwoord.

    Maximaal 30 minutenMaximaal 1 uurMaximaal 2 uurMaximaal 4 uurLanger dan 4 uur

    3. Hoe lang kun je met je armen boven je hoofd werken? Bijvoorbeeld een plafond schilderen of de ramen zemen
    Kies één antwoord.

    5 minuten of langerminder dan 5 minuten






    Back To Top