Deel 3 | Vragen over wat je wel en niet kan ( graag één mogelijkheid aankruisen ) 1.Ik kan me concentreren op één activiteit tegelijkertijd (boek, krant, documentaire op televisie of radio).
Ik heb hier geen moeite mee Ik heb hier geen moeite mee Dit lukt mij niet langer dan 5 minuten. Ik kan bv een reclamefolder bekijken, kijken naar reclamespots op televisie of een reclamespot op de radio beluisteren.
2. Ik kan mijn aandacht verdelen over meerdere activiteiten ( zoals zelf met de auto rijden of fietsen in druk verkeer of je kunt b.v. met iemand praten en tegelijkertijd aantekeningen maken )
Ik heb hier geen moeite mee. Ik kan dit niet langer dan een half uur maar het lukt mij wel om dit meer dan 5 minuten te doen. Dit lukt mij helemaal niet. Ik kan b.v. niet een drukke straat oversteken.
3. Ik kan me normaal dingen herinneren welke voor mij belangrijk zijn. ( Voorbeeld: je kunt naar de supermarkt zonder op te schrijven welke boodschappen je nodig hebt ).
Ik heb hier geen moeite mee Dit lukt je wel maar dan moet je wel dingen apart opschrijven als geheugensteun. Dit lukt je niet. Je kunt je alledaagse dingen niet herinneren en het helpt ook niet om deze op te schrijven omdat het te veel is.
4. Ik weet wat ik kan en niet kan.
Ik heb hier geen moeite mee Je overschat meestal ernstig je eigen mogelijkheden Je overschat meestal ernstig je eigen beperkingen
5. Ik kan in het dagelijks leven goed voor mijzelf zorgen ( op tijd opstaan, mezelf wassen en aankleden, het ontbijt en andere maaltijden klaarmaken, boodschappen doen, de huisdeur afsluiten, op tijd op afspraken verschijnen ). Meerdere mogelijkheden aankruisen is mogelijk.
Ik heb hier geen moeite mee Het lukt mij niet om op tijd te beginnen met koken, mezelf te wassen, op tijd te vertrekken om op tijd op mijn werk te zijn etc. Ik heb er moeite mee om acties in de juiste volgorde te doen Ik heb er moeite mee om na te gaan of het koken goed gaat of dat ik me heb gewassen voordat ik me aankleed of dat ik de deur op slot heb gedaan etc. Ik controleer het verloop van mijn acties niet. Ik stop soms niet met koken of mezelf te wassen omdat ik gewoon er niet bij stil sta dat ik al klaar ben
6. Ik heb in mijn dagelijks leven een normaal tempo.
Dat klopt, ik ben niet trager dan normaal het geval is. Ik ben trager dan normaal.
7. Ik kan goed scherp zien. Het maakt niet uit of je een bril of contactlenzen draagt.
Ja Nee
8. Ik kan goed geluiden horen. Heb je een gehoorapparaat en kun je daar goed mee horen vul dan ja in.
Ja Nee
9. Ik kan goed spreken. In het Nederlands, of in een andere taal.
Ja Nee
10. Ik kan goed schrijven. In het Nederlands, of in een andere taal.
Ja Nee
11. Ik kan goed lezen. In het Nederlands, of in een andere taal.
Ja Nee
12. Ik kan normaal over mijn eigen gevoelens praten
Ja Nee
13. Ik kan autorijden of fietsen, of zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer.
Ja Nee ik ben voor vervoer aangewezen op hulp van anderen
14. Heb je last van je handen en/of je vingers?
Ja Nee
15. Kun je je armen strekken (lang maken)? Voorbeeld: stofzuigen
Ja Nee
16. Kun je voorover buigen zonder dat je b.v. last of pijn aan je rug krijgt?
Ja Nee
17. Ik kan mijn romp tenminste 45 graden draaien. Dit is b.v. achterom kijken op de fiets, voorin de auto zitten en een tas van de achterbank pakken ).
Ja Nee
18. Heb je last bij duwen of trekken? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm. Kies één antwoord.
Ja, ik kan bijvoorbeeld een deur welke klemt niet openen Nee, ik heb geen last
19. Heb je last bij tillen of dragen? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm. Kies één antwoord.
Ja, ik kan bijvoorbeeld een emmer gevuld met water niet tillen ( 10 kg ) Nee, ik heb geen last
20. Kun je een voor jou normale periode lopen?
Ja Nee
21. Kun je een trap op en af lopen?
Ja Nee
22. Ik kan minimaal 5 minuten hurken en knielen.
Ja Nee
23. Kun je een voor jou normale periode zitten?
Ja Nee
24. Kun je gedurende een voor jou normale periode staan? Maximaal 30 minuten
Ja Nee
