skip to Main Content
Werk-Vitaal is partner van het Ziekenhuis VieCuri

Vragenlijst naar aanleiding van uw ziekmelding

Graag willen we u en uw werkgever zo goed mogelijk ondersteunen bij het hervatten van uw taken en werkzaamheden in uw functie. Om dit zo goed mogelijk te kunnen doen hebben we de onderstaande informatie van u nodig. Het is de bedoeling dat u de vragen invult zoals u zich nu voelt/ in de huidige situatie. Wanneer u hierbij hulp nodig hebt laat ons dat dan weten. Dit is mogelijk via :

Mailadres : backoffice@werk-vitaal.nl
Telefoon : 077 7630390

    Deel 1 | Persoonlijke gegevens

    * waar wij je tijdens jouw ziekte kunnen bereiken

    Deel 2 | Algemeen

    1. Waarom kun je niet werken? Beschrijf wat er aan de hand is.

    2. Wanneer denk je je werk weer te kunnen hervatten?

    3. Wat is er nodig om weer aan het werk te gaan? Denk hierbij aan wat de werkgever daaraan zou kunnen doen. Bijvoorbeeld: andere werktijden ( geen ploegendienst ), werken aan andere machines, mogelijkheden om tijdens het werk rust te nemen, andere werklocatie etc. )

    4. Hoe ziet jouw dag er op dit moment uit? Beschrijf hier kort wat je doet vanaf het moment van opstaan tot ’s avonds weer naar bed gaan.

    Deel 3 | Vragen over wat je wel en niet kan ( graag één mogelijkheid aankruisen )

    1.Ik kan me concentreren op één activiteit tegelijkertijd (boek, krant, documentaire op televisie of radio).

    Ik heb hier geen moeite meeIk heb hier geen moeite meeDit lukt mij niet langer dan 5 minuten. Ik kan bv een reclamefolder bekijken, kijken naar reclamespots op televisie of een reclamespot op de radio beluisteren.

    2. Ik kan mijn aandacht verdelen over meerdere activiteiten ( zoals zelf met de auto rijden of fietsen in druk verkeer of je kunt b.v. met iemand praten en tegelijkertijd aantekeningen maken )

    Ik heb hier geen moeite mee.Ik kan dit niet langer dan een half uur maar het lukt mij wel om dit meer dan 5 minuten te doen.Dit lukt mij helemaal niet. Ik kan b.v. niet een drukke straat oversteken.

    3. Ik kan me normaal dingen herinneren welke voor mij belangrijk zijn. ( Voorbeeld: je kunt naar de supermarkt zonder op te schrijven welke boodschappen je nodig hebt ).

    Ik heb hier geen moeite meeDit lukt je wel maar dan moet je wel dingen apart opschrijven als geheugensteun.Dit lukt je niet. Je kunt je alledaagse dingen niet herinneren en het helpt ook niet om deze op te schrijven omdat het te veel is.

    4. Ik weet wat ik kan en niet kan.

    Ik heb hier geen moeite meeJe overschat meestal ernstig je eigen mogelijkhedenJe overschat meestal ernstig je eigen beperkingen

    5. Ik kan in het dagelijks leven goed voor mijzelf zorgen ( op tijd opstaan, mezelf wassen en aankleden, het ontbijt en andere maaltijden klaarmaken, boodschappen doen, de huisdeur afsluiten, op tijd op afspraken verschijnen ). Meerdere mogelijkheden aankruisen is mogelijk.

    Ik heb hier geen moeite meeHet lukt mij niet om op tijd te beginnen met koken, mezelf te wassen, op tijd te vertrekken om op tijd op mijn werk te zijn etc.Ik heb er moeite mee om acties in de juiste volgorde te doenIk heb er moeite mee om na te gaan of het koken goed gaat of dat ik me heb gewassen voordat ik me aankleed of dat ik de deur op slot heb gedaan etc. Ik controleer het verloop van mijn acties niet.Ik stop soms niet met koken of mezelf te wassen omdat ik gewoon er niet bij stil sta dat ik al klaar ben

    6. Ik heb in mijn dagelijks leven een normaal tempo.

    Dat klopt, ik ben niet trager dan normaal het geval is.Ik ben trager dan normaal.

    7. Ik kan goed scherp zien. Het maakt niet uit of je een bril of contactlenzen draagt.

    JaNee

    8. Ik kan goed geluiden horen. Heb je een gehoorapparaat en kun je daar goed mee horen vul dan ja in.

    JaNee

    9. Ik kan goed spreken. In het Nederlands, of in een andere taal.

    JaNee

    10. Ik kan goed schrijven. In het Nederlands, of in een andere taal.

    JaNee

    11. Ik kan goed lezen. In het Nederlands, of in een andere taal.

    JaNee

    12. Ik kan normaal over mijn eigen gevoelens praten

    JaNee

    13. Ik kan autorijden of fietsen, of zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer.

    JaNee ik ben voor vervoer aangewezen op hulp van anderen

    14. Heb je last van je handen en/of je vingers?

    JaNee

    15. Kun je je armen strekken (lang maken)? Voorbeeld: stofzuigen

    JaNee

    16. Kun je voorover buigen zonder dat je b.v. last of pijn aan je rug krijgt?

    JaNee

    17. Ik kan mijn romp tenminste 45 graden draaien. Dit is b.v. achterom kijken op de fiets, voorin de auto zitten en een tas van de achterbank pakken ).

    JaNee

    18. Heb je last bij duwen of trekken? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm. Kies één antwoord.

    Ja, ik kan bijvoorbeeld een deur welke klemt niet openenNee, ik heb geen last

    19. Heb je last bij tillen of dragen? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm. Kies één antwoord.

    Ja, ik kan bijvoorbeeld een emmer gevuld met water niet tillen ( 10 kg )Nee, ik heb geen last

    20. Kun je een voor jou normale periode lopen?

    JaNee

    21. Kun je een trap op en af lopen?

    JaNee

    22. Ik kan minimaal 5 minuten hurken en knielen.

    JaNee

    23. Kun je een voor jou normale periode zitten?

    JaNee

    24. Kun je gedurende een voor jou normale periode staan?Maximaal 30 minuten

    JaNee




    Back To Top