Deel 3 | Vragen over wat je wel en niet kan ( graag één mogelijkheid aankruisen )
1.Ik kan me concentreren op één activiteit tegelijkertijd (boek, krant, documentaire op televisie of radio).
2. Ik kan mijn aandacht verdelen over meerdere activiteiten ( zoals zelf met de auto rijden of fietsen in druk verkeer of je kunt b.v. met iemand praten en tegelijkertijd aantekeningen maken )
3. Ik kan me normaal dingen herinneren welke voor mij belangrijk zijn. ( Voorbeeld: je kunt naar de supermarkt zonder op te schrijven welke boodschappen je nodig hebt ).
4. Ik weet wat ik kan en niet kan.
5. Ik kan in het dagelijks leven goed voor mijzelf zorgen ( op tijd opstaan, mezelf wassen en aankleden, het ontbijt en andere maaltijden klaarmaken, boodschappen doen, de huisdeur afsluiten, op tijd op afspraken verschijnen ). Meerdere mogelijkheden aankruisen is mogelijk.
6. Ik heb in mijn dagelijks leven een normaal tempo.
7. Ik kan goed scherp zien. Het maakt niet uit of je een bril of contactlenzen draagt.
8. Ik kan goed geluiden horen. Heb je een gehoorapparaat en kun je daar goed mee horen vul dan ja in.
9. Ik kan goed spreken. In het Nederlands, of in een andere taal.
10. Ik kan goed schrijven. In het Nederlands, of in een andere taal.
11. Ik kan goed lezen. In het Nederlands, of in een andere taal.
12. Ik kan normaal over mijn eigen gevoelens praten
13. Ik kan autorijden of fietsen, of zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer.
14. Heb je last van je handen en/of je vingers?
15. Kun je je armen strekken (lang maken)? Voorbeeld: stofzuigen
16. Kun je voorover buigen zonder dat je b.v. last of pijn aan je rug krijgt?
17. Ik kan mijn romp tenminste 45 graden draaien. Dit is b.v. achterom kijken op de fiets, voorin de auto zitten en een tas van de achterbank pakken ).
18. Heb je last bij duwen of trekken? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm. Kies één antwoord.
19. Heb je last bij tillen of dragen? Met je rechterarm, maar ook met je linkerarm. Kies één antwoord.
20. Kun je een voor jou normale periode lopen?
21. Kun je een trap op en af lopen?
22. Ik kan minimaal 5 minuten hurken en knielen.
23. Kun je een voor jou normale periode zitten?
24. Kun je gedurende een voor jou normale periode staan?Maximaal 30 minuten
